Viêm tủy xương là một trong những vấn đề khó khăn và thách thức lớn mà ngành chấn thương chỉnh hình phải đối mặt. Từ viêm tủy xương cấp tính có thể nguy hiểm đến tính mạng đến viêm tủy xương mãn tính gây tàn phế. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh viêm tủy xương cấp thường ở những bệnh nhân suy kiệt, bệnh mãn tính nặng,… và tỷ lệ mắc bệnh viêm tủy xương mãn tính hiện nay đang ngày càng gia tăng. Sự gia tăng chủ yếu là do gia tăng tai nạn giao thông, tai nạn lao động làm gãy xương nặng, phức tạp và đó là nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm trùng xương. Ngoài ra, những rủi ro khi phẫu thuật về xương khớp cũng góp phần tạo nên bức tranh ảm đạm về bệnh viêm tủy xương. Hiện nay, với việc sử dụng kháng sinh sớm, cùng với nhiều loại kháng sinh mới đã góp phần làm giảm tỷ lệ viêm tủy xương cấp, từ đó giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn xương. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại ở giai đoạn này là tỷ lệ viêm tủy xương mãn tính ngày càng gia tăng.
Tổng quát viêm tủy xương
Định nghĩa
Viêm tủy xương là tình trạng nhiễm trùng-hoại tử-nhiệt phân của xương do vi khuẩn sinh mủ ở vùng vỏ hoặc tủy xương của xương hủy.
Phân loại
Ba loại được mô tả dựa trên thời gian mắc bệnh, đường lây truyền của vi khuẩn và tác nhân gây bệnh. (Bảng 1)
Viêm tủy xương do nhiễm trùng: vi khuẩn từ các vị trí nhiễm trùng nguyên phát như viêm amidan, viêm da mủ… Viêm tủy xương
còn do lây lan từ các vùng nhiễm trùng lân cận như viêm khớp nhiễm trùng. , lây nhiễm trực tiếp vi khuẩn gây bệnh từ bên ngoài qua vết thương hở, vết thương xuyên thấu, tổn thương mô mềm nặng,…
Cơ chế bệnh sinh
Các yếu tố gây viêm tủy xương sẽ được làm rõ qua Hình 1
Hình 1. Các yếu tố gây viêm tủy xương [3]
2.4 Các yếu tố gây viêm tủy xương
Có nhiều yếu tố gây viêm tủy xương
- Nhóm tác nhân “S”
- Staphylococcus aureus (60% -85%): chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây viêm tủy xương.
- Liên cầu tan máu (8% -19%).
- Salmonella.
Nhóm “S” có các đặc điểm bắt đầu bằng “S”
- Một số xương liên quan: bao gồm nhiều xương.
- Sự tham gia đối xứng của xương: bao gồm sự tham gia đối xứng của các xương.
Viêm tủy xương nặng: viêm tủy xương nặng.
- Có thể dính cột sống: có thể bao gồm cả cột sống.
- Hiện tượng thiếu máu hồng cầu hình liềm: các triệu chứng của bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm.
Cấy phân có thể dương tính: cấy phân có thể dương tính.
- Nhóm tác nhân “P” (đường lây truyền thường là “vết thương thủng” do vật sắc nhọn gây ra)
- Pseudomonas.
- Phế cầu.
Nhóm tác nhân “C” (C là viết tắt của “phức hợp gãy”)
- Clostridium Welchii.
- Coliforms (E. coli).
Nhóm tác nhân “B”
- trực khuẩn Brucella.
Nhóm tác nhân “H”
- Hemophilus influenzae (thường gặp ở trẻ em từ 7 tháng đến 4 tuổi)
Nhóm tác nhân “T”
- Treponema pallidum (viêm tủy xương do giang mai).
- Trực khuẩn lao (Mycobacterium).
- Viêm tủy xương do nấm (ABC)
- Actinomycosis.
Bệnh đạo ôn.
Bệnh cầu trùng và bệnh cầu trùng.
Đây thường là nguyên nhân gây ra viêm tủy xương mãn tính.
2.5 Yếu tố bệnh nhân
Tuổi
+ Ở trẻ em: tỷ lệ mắc bệnh là 88% (dễ bị chấn thương do ngã).
+ Ở người lớn: 12%.
Vì vậy, viêm tủy xương là bệnh thường gặp ở trẻ em.
Giới tính
+ Nam giới thường gặp hơn nữ giới (do vận động nhiều, vui chơi?)
Tình trạng kinh tế: nhóm kinh tế xã hội thấp dễ mắc bệnh hơn.
2.6 Các yếu tố môi trường thuận lợi cho bệnh viêm tủy xương
Các yếu tố thường gặp: thiếu máu, suy nhược cơ thể, nhiễm trùng, dinh dưỡng kém, giảm khả năng miễn dịch,… làm giảm sức đề kháng của người bệnh; do đó làm cho chúng dễ bị nhiễm trùng.
Yếu tố tại chỗ: nơi mạch máu bị đảo ngược, chảy máu hành trong ống tủy, khiếm khuyết trong quá trình thực bào, sinh trưởng nhanh của ống tủy, co thắt mạch, giảm oxy mô.
Đây là những yếu tố rất quan trọng trong việc khu trú tổn thương viêm tủy xương ở ống tủy
+ Sự tắc nghẽn hệ thống mạch máu tái phát ở ống tủy làm chậm quá trình lưu thông máu đủ để mầm bệnh thoát ra ngoài. hình dáng bên ngoài (Hình 2)
Hình 2. Cấu trúc vi thể của hệ thống mạch tái phát
Mạch máu có huyết khối, 2. Vi khuẩn, 3. Động mạch, 4. Tĩnh mạch
+ Xuất huyết trong hố mạch: kết quả chảy máu do vi chấn thương. Các cục máu đông tích tụ có tác dụng mở đường cho vi sinh vật thoát ra ngoài và phát triển.
+ Thực bào khuyết tật: Các tế bào bạch cầu ở đây tập trung loại bỏ các mảnh mất canxi do lớn lên. Do đó, chức năng của các tế bào miễn dịch trong việc loại bỏ các yếu tố có hại bị suy giảm.
+ Quá trình sinh xương phát triển nhanh: Làm cho tế bào dễ bị tác động của độc tố vi khuẩn do tế bào chưa trưởng thành.
Co mạch: Mặc dù đây là cơ chế bảo vệ giúp cầm máu từ các mạch máu bị thương, nhưng nó cũng gây giảm nồng độ oxy, kháng sinh và cản trở các tế bào miễn dịch khác tiếp cận khu vực này. khu vực thiệt hại.
+ Oxy mô giảm: do mạch máu co lại giúp vi khuẩn phát triển.
Vì vậy, viêm tủy xương cấp tính phát triển do sự kết hợp của các yếu tố nguyên nhân, người bệnh và các yếu tố môi trường thuận lợi cho bệnh viêm tủy xương.
2.7 Sinh lý bệnh
Nhiễm trùng dẫn đến hình thành các ổ áp xe trong ống tủy. Mủ tạo ra những đoạn chảy ra qua nơi yếu nhất.
Ở trẻ em dưới 2 tuổi (Hình 3), màng xương dày và dính lỏng lẻo với vỏ não, do đó hình thành một điểm yếu tiềm ẩn. Áp xe dưới sụn sẽ phát triển lan rộng theo mô mềm hoặc thoát ra bên ngoài theo đường rò hoặc xâm nhập vào thân xương giữa màng xương và vỏ xương, sau đó mủ sẽ vào cuống xương qua các ống. Havers nở ra do thiếu oxy. Các mảng tăng trưởng hạn chế sự lây lan của mủ vào ổ khớp.
Hình 3. Sinh lý bệnh của viêm tủy xương cấp ở bệnh nhân <2 tuổi.
Khởi phát nhiễm trùng ở thể siêu vi.
Hình thành áp xe dưới màng cứng.
Hình thành các lỗ rò và các mảnh xương chết.
Trẻ từ 2 đến 16 tuổi, màng xương vẫn còn bám chắc vào xương vỏ và sụn hoạt dịch tăng trưởng vẫn còn, mủ phải lan ra thân xương với tốc độ chậm. Ở bệnh nhân trên 16 tuổi, sụn tiếp hợp tăng trưởng bị mất, màng xương dính chặt và mủ lan ra thân xương rất chậm (Hình 4 và 5).
Hình 4. A. Sự giãn nở của mủ từ ống tủy ở trẻ em dưới 2 tuổi. B. 2-16 tuổi. C. trên 16 tuổi.
Hình 5. Hình ảnh hoàn chỉnh về những thay đổi sinh lý bệnh trong viêm tủy xương
- Mảnh xương chết;
- màng xương;
- mủ,
- vỏ não,
- nang,
- áp xe xương,
- khoang tủy.
Tóm tắt sự lan truyền của mủ trong viêm tủy xương cấp tính ở từng lứa tuổi được tóm tắt trong Bảng 2.
Bảng 2. Sự lan truyền của mủ trong viêm tủy xương cấp tính theo độ tuổi
Sự lan truyền của mủ trong viêm tủy xương cấp tính
<2 tuổi
+ Dưới sụn (thường gặp).
Thân xương (hiếm).
Khu vực khớp (hiếm). 2-16 tuổi
+ Subperiosteal (hiếm).
+ Thể xương (thường gặp nhưng chậm). 16 tuổi
+ Thân xương (thường gặp nhưng rất chậm).
+ Bao gồm lan sang vùng khớp kế cận.
+ Viêm xương chũm (hiếm gặp)
2.8 Đặc điểm lâm sàng
Viêm tủy xương cấp là một tai biến lâm sàng. Các triệu chứng của nó được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3. Các triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng
Toàn thân +
triệu chứng khu trú Sốt (95%).
+ Đổ mồ hôi.
+ Ớn lạnh, ớn lạnh.
+ Bệnh nhân thường vào trạng thái Sốc. + Sưng tấy tại chỗ (80%).
+ Giảm vận động (50%)
Dấu hiệu + Nhiệt độ tăng.
+ Mạch nhanh.
+ Thiếu máu (?).
+ Dấu hiệu mất nước, sốc + Dịu (80%).
+ Ban đỏ tại chỗ (50%).
+ Tăng nhiệt độ (50%).
+ Biểu hiện triệu chứng có thay đổi bất thường (20%).
+ Chảy mủ (10%).
+ Giảm vận động (50%).
Triệu chứng
+ Sốt: Đây là triệu chứng thường gặp nhất. Bệnh nhi thường sốt rất cao, kèm theo vã mồ hôi nhiều, rét run. Đôi khi các triệu chứng cấp tính quá nghiêm trọng khiến bệnh nhân bị sốc và bất tỉnh.
Sưng thường kèm theo sốt và có thể xuất hiện ở đầu các xương dài. Vùng sưng tấy thường đau và bề mặt da đỏ.
Hạn chế vận động
Người bệnh không thể cử động khớp gần xương bị viêm do sưng đau. Trên thực tế, bệnh nhi có thể nằm yên mà không cử động khớp và đây đôi khi là hiện tượng giả khớp.
Các dấu hiệu lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ được nêu trong bảng 3
+ Các triệu chứng toàn thân Các
đặc điểm chung về thiếu máu, mất nước, sốt, nhịp tim, sốc và nhiễm độc có thể xuất hiện.
Triệu chứng
tại chỗ Sưng tấy tại chỗ, có thể thấy nhiệt độ tăng dần, mật độ mềm khi sờ vào, da căng. Phạm vi cử động hạn chế và có thể tràn dịch các khớp lân cận.
2.9 Cận lâm sàng
của viêm tủy xương cấp và mãn tính được so sánh để dễ nhớ và dễ hiểu theo Bảng 3. Nhìn chung, trong viêm tủy xương cấp tính, các xét nghiệm chẩn đoán trong phòng thí nghiệm và chụp cắt lớp xương thường có giá trị, tia X rất hữu ích trong chẩn đoán viêm tủy xương mãn tính ( Hình 6).
Hình 6. Hình ảnh X-quang của viêm xương mạn tính xương chày.
Bảng 4. Phân biệt viêm tủy xương cấp và mãn tính
Chẩn đoán viêm tủy xương
cấp tính VXTX mãn tính Tốc
hồng cầu
độ lắng
Hemoglobin + Bình thường hoặc giảm.
+ Bình thường hoặc tăng.
Bạch cầu trung tính tăng. + Giảm bớt.
+ Tăng.
Tế bào bạch huyết tăng.
Xquang <48 giờ ít thay đổi
+ Độ đậm nhạt giảm dần là triệu chứng sớm nhất.
+ Mất đường phân giới giữa bóng dưới sụn và mô mềm.
+ Xuất hiện một đường ngang với mật độ bóng tăng dần đi ra từ tổ chức phần mềm.
2 tuần
+ Thấy hình thành xương mới trong màng xương.
+ Giảm mật độ. + Các mảnh xương chết có thể có biểu hiện tăng đậm độ.
+ Hình ảnh tăng sinh xương xung quanh mảnh xương chết.
+ Hố chứa các mảnh xương chết.
+ Đôi khi màng xương dày lên.
+ Thường gây gãy xương (?)
Chụp xương + Xác định chẩn đoán sớm trong 24-48 giờ (90-95%).
+ Viêm nhiễm.
Nhưng không thể phân biệt khối u với nhiễm trùng. + Hiệu quả trong việc xác định các mảnh xương chết.
Cấy máu (vào ba thời điểm khác nhau và cách nhau ít nhất hai giờ). + Dương tính –
Nhuộm Gram (chọc hút từ xương nhiễm khuẩn) Chọn kháng sinh đồ
Nhuộm dây chuyền máy dò + Xanh metylen.
+ Dòng Xquang có cản quang.
+ Xác định xương không còn mạch máu từ xương vẫn còn mạch máu.
2.10 Điều trị
Viêm tủy xương cấp tính là một cấp cứu chỉnh hình cần điều trị nội trú. Quá trình điều trị nên được xem xét, thảo luận về cả các triệu chứng toàn thân và tại chỗ.
một. Phục hồi chức năng là then chốt (Hình 7)
Hình 7. Nguyên tắc điều trị viêm tủy xương cấp
Truyền dịch tĩnh mạch và truyền máu,
Chườm ấm,
Tiêm kháng sinh tĩnh mạch,
Chườm lạnh,
Nẹp và kê cao chi bị tổn thương,
Nghỉ ngơi tại giường và điều trị nội trú.
Điều trị tình trạng chung theo RESTS
+ Nghỉ ngơi tại giường, bảo vệ bộ phận bị ảnh hưởng bằng nẹp để giảm đau và co thắt (nằm nghỉ tại giường, bảo vệ bộ phận bị ảnh hưởng bằng nẹp để giảm đau và tấn công cơ).
+ Nâng cao bộ phận, chườm ấm và ẩm để giảm sưng tấy.
+Điều trị bằng phương pháp điều trị – truyền máu, dịch truyền tĩnh mạch để khắc phục tình trạng sốc và giảm thể tích tuần hoàn. (Điều trị toàn thân – truyền máu, dịch truyền tĩnh mạch để khắc phục tình trạng sốc và giảm khối lượng tuần hoàn).
+ Treatment — với các loại thuốc kháng sinh được thảo luận dưới đây giúp giảm độc tính. (Điều trị – bằng kháng sinh được thảo luận dưới đây để giảm độc tính)
+Cấp bách – chỉ định và đúng thời gian để ngăn ngừa biến chứng
. Liệu pháp kháng sinh: đây là phương pháp chính trong điều trị viêm tủy xương cấp tính. Thiếu hiểu biết về các nguyên tắc điều trị của liệu pháp kháng sinh trong viêm tủy xương cấp tính dẫn đến viêm tủy xương mãn tính. Điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc điều trị kháng sinh thích hợp.
+Thuốc ppropriate: Thuốc sử dụng thích hợp nhất là thuốc kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng.
+ Đường Dùng ppropriate: Đường được ưu tiên là tiêm tĩnh mạch trong hai tuần đầu và uống trong bốn tuần tiếp theo.
+ Một Liều ppropriate: Liều lượng thích hợp của thuốc phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân.
+ Appropriate time to stop: Thời điểm thích hợp để ngừng sử dụng thuốc, khi mầm bệnh đã được loại bỏ hoàn toàn, bệnh hoặc vi khuẩn kháng thuốc hoặc tác dụng phụ được kiểm soát.
+Biện pháp bổ trợ ppropriate: Biện pháp hỗ trợ : phối hợp ampicillin và cloxacillin được cho là rất hiệu quả, mặc dù penicillin G vẫn là lựa chọn hàng đầu ở nước ta. Axit Fusidic được sử dụng rộng rãi ở các nước phương Tây.
Xu hướng điều trị kháng sinh hiện nay: bao gồm sử dụng ngắn hạn kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong hai tuần, tiếp theo là kháng sinh uống trong bốn tuần tiếp theo. Theo dõi nồng độ kháng sinh trong huyết thanh là điều cần thiết để đạt được kết quả điều trị tốt.
Nguyên tắc của Nade trong điều trị viêm tủy xương cấp tính tóm tắt tác dụng của liệu pháp kháng sinh như sau:
+ Kháng sinh thích hợp có hiệu quả trước khi hình thành mủ.
+ Thuốc kháng sinh không thể ảnh hưởng đến vi khuẩn trên mô không mạch máu.
+ Kháng sinh chống tái tạo mủ khi đã hết mủ.
+ Loại bỏ mủ giúp khôi phục sự liên tục giữa màng xương và vỏ não từ đó khôi phục lưu lượng máu.
+ Thuốc kháng sinh cần tiếp tục sử dụng sau phẫu thuật.
- Điều trị
tại chỗ – Trọng tâm ở đây là phẫu thuật theo thời gian.
Chỉ định phẫu thuật của Nade.
+ Hình thành ổ áp xe.
+ Bệnh nhi nặng hoặc sắp chết.
+ Không đáp ứng với kháng sinh 48 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phương pháp ngoại khoa
Tùy theo tình trạng bệnh mà có thể áp dụng các phương pháp ngoại khoa sau.
+ Chọc hút: giúp giảm áp suất và lấy mẫu xác định vi khuẩn và lập biểu đồ kháng sinh đồ.
+ Rạch và dẫn lưu mủ: giúp dẫn lưu ổ áp xe dưới da.
+ Khoan nhiều lỗ dẫn lưu: nếu ổ áp xe nằm dưới màng xương, kỹ thuật này giúp dẫn lưu mủ bằng cách tạo nhiều lỗ trên xương vỏ.
+ Mở cửa sổ xương nhỏ: nếu khoan nhiều lỗ không dẫn lưu được mủ, một mảnh xương nhỏ được lấy ra khỏi vỏ xương và tạo đường ra cho mủ.
2.8. Chẩn đoán phân biệt
Nhiễm trùng khớp cấp: nhiễm trùng ở khớp, trong viêm tủy xương, nhiễm trùng ở xương gần khớp. Do đó, cử động khớp bị hạn chế hơn và đau hơn khi bị nhiễm trùng khớp.
Bệnh scorbut: do thiếu acid ascorbic, liệt chân tay, chảy máu nướu răng, chân tay yếu, …
2.11 Biến chứng (gặp trong 5% trường hợp)
Nhiễm trùng huyết: là biến chứng thường gặp.
Viêm khớp nhiễm trùng là do sự lây lan của nhiễm trùng lân cận vào khớp.
Viêm tủy xương mãn tính do điều trị không đúng cách, tỷ lệ mắc bệnh từ 5- 10%.
Gãy xương bệnh lý và rối loạn tăng trưởng tương đối hiếm.
Tỷ lệ tái phát trong viêm tủy xương
+ xương cổ chân cấp tính là hơn 50%.
Xương quanh đầu gối hơn 25%.
+ Do chẩn đoán muộn: hơn 25%.
Tỷ lệ tử vong thấp hơn 2% do điều trị sớm bằng kháng sinh
Viêm tủy xương
bán cấp Viêm tủy xương bán cấp do Staphylococcus aureus gây ra. Bệnh nhân kêu đau mà không có bất kỳ triệu chứng thực thể nào. Nhiệt độ có thể tăng cao hoặc bình thường. Bệnh lý không được phát hiện cho đến ít nhất hai tuần sau đó. Cấy máu cho kết quả dương tính trong 60% trường hợp. Tốc độ lắng của bạch cầu và hồng cầu chỉ tăng trong 50% trường hợp.
Viêm tủy xương bán cấp là do:
Sức đề kháng của bệnh nhân tăng lên.
Giảm sức đề kháng của vi khuẩn.
Nếu bạn dùng thuốc kháng sinh trước khi các triệu chứng xuất hiện.
Viêm tủy xương mãn tính
Định nghĩa
Bất kỳ bệnh viêm tủy xương nào kéo dài hơn ba tuần được gọi là mãn tính. Viêm tủy xương mãn tính có thể phát sinh từ một trong các con đường sau:
Di chứng của viêm tủy xương cấp (5 – 10%).
Sau gãy xương hở.
Sau phẫu thuật xương khớp.
Mãn tính ngay từ đầu (lao, giang mai, áp-xe Brodie).
Hy vọng những thông tin vừa rồi, Milk TriCare có thể cung cấp thêm kiến thức cần thiết cho bạn, giúp bạn chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình tốt nhất nhằm ngăn ngừa nguy cơ mắc bệnh. Mọi thắc mắc xin vui lòng liên hệ tới số Hotline 0963670678 để được các Dược sĩ tư vấn và hỗ trợ
